### 医疗药费报销申请书
尊敬的[医院/医保部门]领导：
您好！
我是[患者姓名]，因[具体疾病名称]于[住院开始日期]至[住院结束日期]期间，在贵院接受了系统治疗经过医护人员的精心照料和治疗后，我的病情已得到有效控制并逐步好转在此，我特向贵院提出医疗药费报销申请，恳请贵院领导审核批准
#### 一、患者基本情况
– **姓名**：[患者姓名]
– **性别**：[男/女]
– **年龄**：[具体年龄] 𝙘𝒂𝓝𝙂𝒋𝗂🄴。𝒄𝒏
– **身份证号**：[身份证号码]
– **联系电话**：[联系电话]
– **家庭住址**：[详细住址]
#### 二、疾病诊断及治疗过程
[详细描述疾病症状、发病时间及在贵院接受的治疗过程，包括主治医生、手术名称、用药情况、住院天数等]
例如：我于[具体日期]出现[症状1]、[症状2]等症状，随即前往贵院就诊经一系列检查，被确诊为[具体疾病名称]在[主治医生姓名]医生的指导下，我接受了[具体手术/治疗方案]治疗期间，使用了多种药物及医疗手段，包括但不限于[药物名称1]、[药物名称2]等经过[住院天数]天的住院治疗，我的病情得到有效控制，现已出院回家静养
#### 三、医疗药费支出情况
本次治疗期间，我共产生了以下医疗费用：
1. **住院费**：[具体金额]元
2. **手术费**：[具体金额]元
3. **药品费**：[具体金额]元，具体包括：
– [药物名称1]：单价[单价]元，数量[数量]，总计[小计]元
– [药物名称2]：单价[单价]元，数量[数量]，总计[小计]元
– …
4. **检查费**：[具体金额]元，包括[检查项目1]、[检查项目2]等
5. **其他费用**：[具体金额]元，如护理费、床位费等
总计医疗费用为[总金额]元其中，医保已支付[医保支付金额]元，个人自付部分为[个人支付金额]元
#### 四、报销依据及申请理由
根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》及《医疗服务项目目录》，我所使用的药品及接受的治疗项目均属于医保可报销范围此外，我也符合以下条件：
– 我已按规定参加了基本医疗保险；
– 医疗费用发生在保险有效期内；
– 所提交的医疗费用票据真实有效，无虚假成分
鉴于此，我恳请贵院领导审核批准我的医疗药费报销申请，以减轻我的经济负担，让我能够更专注于后续的康复和治疗
#### 五、结语
衷心感谢贵院在我治疗期间给予的关怀与帮助！贵院的精湛医术和贴心服务让我深感温暖与安心我相信，在贵院的帮助下，我一定能够早日康复，重新回归正常生活期待贵院的积极回复与审批！如有需要补充的任何材料或信息，请随时与我联系
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敬礼！
申请人：[患者姓名]
申请日期：[申请日期]
联系方式：[联系电话]
附：相关医疗费用票据、诊断证明、医保结算单等附件材料
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