尊敬的XX市医疗事故技术鉴定委员会：
申请人：（患者姓名），性别，年龄，身份证号：（患者身份证号），住址：（患者住址）
代理人：（代理人姓名），与申请人关系，身份证号：（代理人身份证号），联系电话：（联系电话）
被申请人：（医疗机构全称），地址：（医疗机构地址），法定代表人/负责人：（负责人姓名），联系电话：（医疗机构联系电话）
案由：申请对被申请人诊疗过程中是否存在医疗过错进行鉴定
尊敬的鉴定委员会：
我作为患者（患者姓名），于（具体日期）在贵市（医疗机构全称）接受了（具体科室）的诊疗服务，由（医生姓名）医生主诊然而，诊疗结束后，我发现身体状况并未如预期般改善，反而出现了（具体症状或不良后果）经过多方咨询与自我研究，我深感此次诊疗过程中可能存在医疗过错，严重侵害了我的健康权益鉴于此，我依据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，特向贵委员会提出医疗过错鉴定申请，请求贵委员会依法对我所遭受的医疗损害进行公正、专业的鉴定
#### 一、基本情况说明
1. **就诊时间与科室**：我于（具体日期）前往（医疗机构全称），因（主诉症状）前往（具体科室）就诊 𝒞𝚊𝒏𝒈𝓙𝒾𝒆.ⓒ𝕟
2. **主诊医生**：（医生姓名），其执业范围为（相关专业领域）
3. **诊疗过程简述**：在诊疗过程中，（简述医生采取的检查、诊断、治疗方案等）
4. **损害结果**：诊疗结束后，（详细描述因医疗行为导致的不良后果，如感染、病情加重、器官功能受损等） 本文精心創作於仓颉写作网站，請搜擇微信小程序仓颉写作啦，為您的寫作之旅開啟新篇。
5. **初步怀疑**：基于（具体依据，如查阅资料、咨询其他专家意见等），我初步怀疑本次诊疗过程中存在（具体指出的疑似医疗过错行为，如误诊、误治、违反诊疗规范等）
#### 二、申请理由及依据
1. **法律依据**：《医疗事故处理条例》第二十条明确规定，患者有权申请医疗事故技术鉴定，以明确医疗行为是否违规及与患者损害之间的因果关系
2. **事实依据**：我提供的病历资料、影像学报告、化验单等医学证据显示，（具体指出病历记录中的遗漏、错误或不符合诊疗常规之处）；同时，结合我的实际损害情况，（进一步阐述为何怀疑存在医疗过错）
3. **鉴定目的**：希望通过贵委员会的权威鉴定，明确被申请人在我的诊疗过程中是否存在医疗过错，以及该过错与我目前健康状况之间的因果关系，为后续维权提供坚实依据
#### 三、证据材料清单
1. **患者基本信息材料**：身份证、户口簿复印件
2. **就诊记录**：门诊病历、住院志、医嘱单、检查报告（X光片、CT、MRI等）、化验单、病理报告等
3. **损害证明**：近期体检报告、病情恶化证明、照片对比等
4. **其他相关证据**：如专家咨询意见、相关法律法规摘录等
#### 四、请求事项
1. 请求贵委员会组织专业鉴定小组，对我的诊疗过程进行全面审查
2. 请求明确被申请人在诊疗过程中是否存在医疗过错
3. 请求评估医疗过错与我健康状况之间的因果关系及责任程度
4. 请求提供鉴定结论及相应的技术分析报告
#### 五、结语
作为患者，我深知医疗行为的专业性与复杂性，也理解临床实践中难免存在不确定性然而，面对可能因医疗过错导致的身心伤害，我有权且有必要寻求公正、专业的鉴定，以维护自己的合法权益我衷心希望贵委员会能够秉持公正、科学的原则，认真审查本案，早日作出明确鉴定结论对于此次鉴定所需的任何补充材料或说明，我将全力配合提供
此致
敬礼！
申请人：（患者签名）
代理人：（代理人签名）
日期：（填写日期）
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以上文章基于假设情景构建，旨在提供一个关于如何撰写“医疗过错鉴定申请书”的示例框架在实际操作中，应根据具体情况调整内容，并确保所有信息的真实性与准确性同时，建议在提交前咨询专业律师或法律顾问，以确保申请书的合法性和有效性
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